醫(yī)保基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，如何用好管好？12月7日，中共河南省委宣傳部舉行“全面貫徹黨的二十大精神 奮力推進中國式現(xiàn)代化建設(shè)河南實踐”第十七場新聞發(fā)布會，介紹和解讀我省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的相關(guān)情況，并回答記者提問。

發(fā)布會上，省醫(yī)療保障局黨組書記、局長岳文華介紹，2018年以來，全省基本醫(yī)保基金年度為參保人員支付醫(yī)療費用由977.91億元增至1305.18億元，支付人次由1472.78萬增至1731.38萬，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右。

異地就醫(yī)直接結(jié)算機構(gòu)不斷“擴容”

隨著人口流動頻繁，異地就醫(yī)成為更多人的剛需。省醫(yī)保局黨組成員、副局長劉培峰介紹，目前，全省已開通異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)5076家，異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)達32921家，異地就醫(yī)門診慢特病直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)1229家，開通住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量位居全國第一。

同時，我省持續(xù)擴大門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算的病種范圍，在實現(xiàn)5種門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，又將發(fā)病率較高、墊付資金較多的心腦血管病后遺癥、冠心病、慢性心力衰竭等10個門診慢特病病種，納入省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，進一步釋放政策紅利。

門診慢特病患者申報更加便利

對于門診慢特病患者來說，如何快速申報是他們最關(guān)心的問題。

劉培峰介紹，依托國家醫(yī)保信息系統(tǒng)，我省開發(fā)建設(shè)了網(wǎng)上申報認定平臺，實現(xiàn)門診慢特病申報認定全流程網(wǎng)辦，參保群眾自申報之日起5至8個工作日即可享受待遇。

目前，我省省直、開封、許昌、漯河、信陽、焦作、駐馬店7個統(tǒng)籌地區(qū)已實現(xiàn)網(wǎng)上申報認定。截至11月底，7個統(tǒng)籌地區(qū)共申報52409人次，通過30489人次，通過率58.18%。計劃明年在全省全面開展門診慢特病網(wǎng)上申報認定。

同時，為方便流動人員跨省、跨市轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，我省開通了線上線下兩種模式，參保人員既可以自主選擇線上辦理，也可以到轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦窗口就近辦理，辦理時限由45個工作日壓縮為15個工作日。

“雙通道”、集采，減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)

“雙通道”是指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道滿足患者用藥需求，并同步納入醫(yī)保支付的機制。

省醫(yī)保局二級巡視員王雪辰介紹，針對一些談判藥品進得了醫(yī)保但進不了醫(yī)院的問題，2021年省醫(yī)保局出臺了“雙通道”管理政策。截至目前，我省“雙通道”藥店達472家。

同時，省醫(yī)保局針對談判藥品專門出臺了門診特定藥品政策，將部分用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應(yīng)證明確、價格較高、適于門診治療的談判藥品納入我省門診特定藥品范圍，實行統(tǒng)一管理。完成待遇認定的參保人員使用門診特定藥品，不設(shè)起付線，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為80%，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為85%左右。

敦促藥物或者耗材大幅“跳水”，帶量采購是一個重要手段。截至目前，我省已累計集采藥品726種、耗材173種，集采品種和數(shù)量均居全國前列。

王雪辰介紹，與2018年相比，河南省藥品價格總水平累計下降23.87%，醫(yī)療服務(wù)價格總水平累計提升21.8%，“騰籠換鳥”效應(yīng)初步顯現(xiàn)。

重拳出擊，3年追回醫(yī)保基金5978.91萬元

用好“救命錢”，也要守好“救命錢”。省醫(yī)保局黨組成員、副局長羅文閣介紹，省醫(yī)保局聯(lián)合公安、衛(wèi)健、財政、審計等部門，聚焦重點領(lǐng)域、重點行為、重點藥品耗材等，以國家轉(zhuǎn)辦的“虛假住院”疑點線索為突破口，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

2021年以來，共排查定點醫(yī)療機構(gòu)5979家，破獲欺詐騙保案件312起，關(guān)停醫(yī)療機構(gòu)49個，抓獲欺詐騙保犯罪嫌疑人1029人，追回醫(yī)保基金5978.91萬元。

截至2023年10月底，全省累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)21.06萬家次，處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)8.58萬家次，拒付追繳醫(yī)保基金42.7億元，行政罰款1.16億元。

多措并舉，助力中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展

傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥，攸關(guān)民生實事。羅文閣說，近年來，省醫(yī)保局通過提升醫(yī)保目錄中的中醫(yī)藥占比、支持中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整和臨床應(yīng)用、積極推進中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)項目臨床應(yīng)用等措施，助力我省中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

目前，醫(yī)保藥品目錄中中成藥有1381種，占藥品目錄總數(shù)的46.54%。2022年，省醫(yī)保局將1190種醫(yī)療機構(gòu)制劑納入醫(yī)保，其中中藥制劑占比93.5%。

此外，我省積極探索符合中醫(yī)藥特點的支付方式，在推行按病種分值付費（DIP）改革中，增加了112種中醫(yī)治療住院病種，合理提高支付標(biāo)準(zhǔn)。

2023年，我省將“中醫(yī)日間病房”納入醫(yī)保結(jié)算試點，群眾多元化醫(yī)療需求得到更好滿足。（記者 李曉敏）